ご家族さま・ご本人さまからの入院に関するご相談を承ります。下記フォームまたはお電話（地域連携室 028-648-7555／平日・土午前）でお気軽にご相談ください。
いただいた内容をもとに、地域連携室の相談員より折り返しご連絡します。※の付いた項目は入力（選択）が必須です。
どちらかを選択してください。
お名前をご入力ください。
ご関係（続柄）をご入力ください。
分かる範囲で結構です。
選んだ連絡方法の連絡先は必須になります（もう一方は任意）。
ご希望の連絡方法を選択してください。
電話番号をご入力ください。
メールアドレスをご確認ください。
折り返しのお電話を差し上げる際の目安です。当てはまるものを選んでください（複数選択可）。
ご相談内容をご入力ください。
ご入力いただいた個人情報は、入院に関するご相談へのご連絡・対応の目的にのみ使用します。第三者への提供および目的外の利用は一切行いません。詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。
送信には同意が必要です。
確認（私はロボットではありません）にチェックしてください。
送信に失敗しました。お手数ですが時間をおいて再度お試しいただくか、地域連携室（028-648-7555）へお電話ください。
お急ぎの場合や、入力内容に迷われる場合は、地域連携室（028-648-7555）へお電話ください。
地域連携室の相談員より、ご希望の方法で折り返しご連絡いたします。
メールアドレスをご記入の場合は、受付確認の自動返信メールをお送りしています（届かない場合は迷惑メールフォルダもご確認ください）。
